两个插头惹的祸

根据现场调查,B-2610号飞机的残骸散落在西安市长安县鸣犊镇产河西岸,长约2000米,宽约1000米的周围内,飞机部件从西北向东南走向散布。

所有的部件都被搜集起来,并一一排查。

查到此刻,致命的因素终于露出了端倪。 在检查1号前摆设舱时调查人员觉察,II KA一31减震交流平台后头的倾斜阻尼插头(7)和航向阻尼插头(8)发生了错插情况。 在排除了所有的可能之后,调查人员找到了空难最为直接的罪魁祸首:两个插头。

原来,飞机出事前天,这架飞机返航后,地面维修人员开始更换减震交换平台。 令人遗憾的是,维修人员插错了两个插头,一个管“航向” 的插头和一个管“倾斜”的插头被插错了。 这就会导致当飞行员连接自动驾驶仪后,副翼会出现相反动作,使得飞机空中阻力异常增大,这就致使飞机机体发生强烈共振、飘摆,最终空中解体。

有过电脑DIY 经验的人都知道,现在电脑主板上的插口都是“防呆”的,也就是说,当你插错插头的时候,插头与插座的形状不匹配,是插不上去的。

现在这一经验已经在工业领域内广泛应用,“6·6西安空难”致命因素如果在今天出现,应该完全可以避免!

最要命的是,首次更换减震交换平台完成后,地面通电实验也没有查出这个错误。 也许是多年来的安全飞行让人的神经麻痹了,或者就是工作态度太松懈所致。

6月6日起飞前, 飞机按照惯例又检查了一次,在看似紧锣密鼓的检查过程中,所有的人都没发现这个定时炸弹。 大家都认为万无一失,都以为别人的工作是尽职尽责的,也就忽视了自己应负的职责。 就这样,带着错插故障的飞机按时起飞了,向着死亡一步步逼近。

失事后的黑匣子表明,这个简短的过程中,未能解决摇摆问题的副驾驶一度让位于正驾驶。 地面人员在飞机摇摆加大的过程中,也曾提示过飞行员断开某个舵机, 可惜,急躁、混乱中的飞行员没有执行这个操作。 而且机组人员明显过于紧张,反映出平时应急训练的不足。

为验证7和8插头错插恐怕孕育发作的恶果,民航部门用无误和错插插头两种环境分别举行了地面模仿考查,结果果然如空难的整个过程。 就是这两个小小的插头,酿成了一起严重的空难!一架飞机,160人的生命,就这样在2884米的高空魂归大地……

据说,当时呈送上级领导的调查报告将事故原因归结为三个。

首先,就是地面维修人员插错插头; 其次,是飞行员在飘摆应急处置中,缺乏训练;再次,这架俄制飞机没有采用国际通用的适航标准,飞机设计不当,容易发生错插现象,而且没有纠正插错的措施。

最后,调查组给出最终结论:

这是一起责任事故,直接原因是地面维修人员插错了两个插头,导致飞机稳定性变坏,失去控制,在空中解体。 既然是责任事故,就得追究有关人员的责任,调查组建议由检察机关和监察部门分别对负有直接责任者和其他有关责任人立案查处。

事后查明,直接责任人是两个,一个机械员一个放行。 机械员是直接动手的人,放行是负责检验的人。 也就是前一晚上的工作签了字的两个人都被判刑了。一个被判7年,一个被判4年。

究其根源,最终仍是一个责任心的问题。 这是一个老生常谈的话题,但总是有人置之不理,直到酿成大祸!飞行无小事,尤其是民用航空,动辄几个亿十几个亿的飞机,和上百名旅客的安全,都要靠高度的责任心来维持! 飞行员的一个动作,空管的一句口令,机务的一次维护·····都是事关重大啊!

前事不忘,后事之师。 这次事件后,西北航空公司吸取教训,各方面加强了管理和培训,至今创造了不错的安全飞行记录。